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Maladie professionnelle : comment la faire reconnaître

Si vous êtes malade et que vos symptômes sont dus à votre travail, vous pouvez en principe être pris en charge au titre de la maladie professionnelle. Les démarches à suivre pour bénéficier de ce statut.

Crédit: iStock.

Être pris en charge pour maladie professionnelle est plus avantageux que dans le cadre d’une maladie non liée à la profession. Les frais médicaux sont dans ce cas couverts à 100 % par l’assurance maladie (dans la limite du tarif de la sécurité sociale). Les indemnités journalières sont plus importantes et versées sans délai de carence (60% du salaire journalier de référence pendant 28 jours, puis 80%,à compter du 29ème jour contre 50 % pour un arrêt maladie simple après trois jours de délai de carence). Enfin, il sera éventuellement possible d’obtenir une indemnité (rente ou capital) en cas d’incapacité permanente et en cas de décès, vos ayants droits pourront demander le versement d’une rente. L’enjeu est donc important, mais la reconnaissance du caractère professionnel n’est pas évidente. Il faut réunir certaines conditions pour en bénéficier et faire une demande auprès de la caisse d’assurance maladie.

Il y a présomption de maladie professionnelle dans certains cas

La loi facilite les démarches pour certaines maladies qui seront présumées professionnelles. Des tableaux des différentes maladies professionnelles reconnues figurent en annexe II du code de la sécurité sociale (consultable sur www.legifrance.gouv.fr ou avec moteur de recherche par mots clés sur www.inrs.fr ). Ces tableaux sont actualisés régulièrement et de nouvelles pathologies peuvent être ajoutées (voir encadré covid). Ils détaillent les activités et les produits auxquels sont exposés certaines professions et les pathologies consécutives qui peuvent être plus ou moins graves. Par exemple : dermites, conjonctivites, otites, douleurs articulaires, hépatite, surdité, problèmes respiratoires, cancers, maladie de parkinson…

Pour toutes les maladies visées par le tableau, les conditions dans lesquelles elles peuvent être prises en charge sont détaillées. Si vous souffrez d’une maladie mentionnée dans ce tableau et qu’elle est survenue dans les conditions prévues, elle sera automatiquement présumée d’origine professionnelle. Vous n’aurez donc en principe pas besoin de prouver le lien qui existe entre votre profession et votre maladie (article L461-1 alinéa 5 du code de la sécurité sociale). L’assurance maladie devra la reconnaître sans discuter et vous faire bénéficier des droits qui en découlent.

Le lien entre la maladie et la profession devra parfois être prouvé

Si vous ne pouvez pas bénéficier de la présomption de maladie professionnelle ci-dessus, vous devrez apporter la preuve que votre maladie est due à l’exercice de votre profession. L’assurance maladie soumettra votre demande à l’avis d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. Celui-ci est composé de médecins experts (article L 461-1 al.8 du code de la sécurité sociale).

Concrètement, si votre maladie ne figure pas dans les tableaux des maladie professionnelles (par exemple, le « burn out » ou épuisement professionnel), elle ne pourra être considérée comme telle que si elle entraîne une invalidité permanente d’au moins 25 % (ou le décès) et que vous (ou vos ayants droits) apportez la preuve qu’elle a été causée essentiellement et directement par votre travail (articles L 461-1 al.7 et R 461-8 du même code). Si elle figure dans les tableaux mais que vous ne répondez pas aux conditions qui y sont détaillées (par exemple parce que votre durée d’exposition à une substance nocive n’est pas suffisante ou que la maladie n’est pas apparue dans le délai fixé), vous devrez prouver qu’elle a été causée directement par votre travail pour être pris en charge au titre de la maladie professionnelle (article L 461-1 al.6 du même code).

Il faut faire établir un certificat médical

La reconnaissance de la maladie professionnelle passe d’abord par l’établissement d’un certificat médical initial « maladie professionnelle » établi par un médecin. Ce certificat réglementaire spécifique (cerfa°11138*04) doit être rempli en trois exemplaires (articles L 461-5 al.3 et R 461-3 du code de la sécurité sociale). Votre médecin peut l’établir directement sur le site amelipro en se connectant à son espace et vous en remettre des copies.

Il doit préciser la nature de la maladie, la localisation et éventuellement préciser sa nomenclature si elle figure dans les tableaux visant les différentes maladies professionnelles. Il doit aussi indiquer les conséquences de la maladie : les soins nécessaires, s’il y a lieu à un arrêt de travail (un 4ème volet intitulé certificat d’arrêt de travail doit alors être rempli et vous devez l’adresser à votre employeur) ou bien à un « travail léger pour raison médicale » et pour quelle durée.

Enfin, il doit vous prescrire les éventuels examens qui sont exigés par le tableau des maladies professionnelles (par exemple une IRM), pour compléter votre dossier.

Vous devez faire une demande de prise en charge auprès de l’assurance maladie

Vous devez déclarer votre maladie professionnelle auprès de votre caisse d’assurance maladie, même si vous étiez déjà en arrêt maladie simple (article L 461-5 al.1 du code de la sécurité sociale). Pour cela, vous disposez en principe de quinze jours à compter de la cessation de votre travail. Mais dans les faits, comme le délai de prescription est de deux ans à compter du certificat médical initial ou de la cessation de travail si elle est postérieure, vous pourrez quand même être pris en charge si vous dépassez ce délai (article L 461-5 al.5 du même code).

Pour cela, vous pouvez utiliser le formulaire de la sécurité sociale téléchargeable sur internet (www.ameli.fr) ou le retirer directement auprès de votre caisse (formulaire cerfa n°60-3950). Vous y joindrez tous les documents demandés (certificat médical, examens complémentaires, attestation de salaire de votre employeur). A réception de votre déclaration, la caisse d’assurance vous transmettra une feuille de maladie professionnelle (cerfa n°11383*02) qui vous permettra de bénéficier de la dispense totale d’avance des frais pour les soins en rapport avec votre maladie (article R 441-11 du même code).

L’assurance maladie a 120 jours pour statuer

Après réception de votre déclaration, la caisse vous adressera un questionnaire sur vos conditions de travail et fera de même auprès de votre employeur (article R461-9). Vous devrez lui retourner dans les 30 jours. Elle pourra effectuer une enquête complémentaire (interroger le médecin du travail, l’employeur, procéder à des auditions ou des observations de poste) et vous laisser le temps de formuler vos observations. Elle doit se prononcer dans les 120 jours de la réception de votre dossier complet ou bien saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles pour avis (CRRMP).

A défaut, elle est supposée avoir reconnue votre maladie professionnelle (article R 411-18 du code de la sécurité sociale). Elle doit nécessairement interroger le CRRMP, si vous ne bénéficiez pas de la présomption de maladie professionnelle, pour que celui statue sur le lien entre votre maladie et votre travail. Dans ce cas, le délai dont dispose la caisse pour vous répondre est allongé de 120 jours (article R 461-10 du même code).

A Savoir

-> Si votre demande est rejetée par la caisse d’assurance maladie, vous pouvez, dans un premier temps, saisir la commission de recours amiable dans les deux mois (article R142-1 du code de la sécurité sociale).

-> En cas de refus définitif de prise en charge au titre de la maladie professionnelle, vous pouvez saisir seul ou avec un avocat le tribunal judiciaire compétent en matière de contentieux de la sécurité sociale (article L 211-16 du code de l’organisation judiciaire).

La Covid-19 présumée maladie professionnelle

Un décret du 14 septembre 2020 a introduit dans la liste des maladies professionnelles les affections respiratoires aigües liées à une infection au SARS-COV2 (annexe II, tableau n° 100 du code de la sécurité sociale). La Covid-19 est présumée être une maladie professionnelle pour les professions exposées (soignants, ambulanciers, aides à domicile…), lorsqu’elle entraîne une affection respiratoire aigüe ayant nécessité une oxygénothérapie ou toute autre forme d’assistance ventilatoire, attestée par des comptes rendus médicaux, ou ayant provoqué le décès. Un site dédié à la déclaration de cette maladie est déjà ouvert (declare-maladiepro.ameli.fr) et un comité régional spécifique a été créé pour statuer rapidement sur les demandes ne bénéficiant pas de la présomption (affections graves autres que respiratoires).